（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： □ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 工序施工质量评定表 □ 工序施工质量检查、检测记录 □ 单元工程施工质量评定表 □ 单元工序施工质量检查、检测记录 承包人：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理机构附件：监理复核支持材料。 意 见 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
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