临床研究 健康大视野 ２０１ ３年１月 第１期① 网织红细胞的分析仪计数法与手工法对比分析 孙萍萍 普兰店市中心医院（辽宁 普兰店１１６２００） 【摘要】目的对仪器法与显微镜目测法（下称手工法）计数网织红细胞进行比较，对手工法和仪器法测定网织红细胞进行方法学 评价。方法全自动血液分析仪法和新亚甲蓝手工法。结果用仪器法与手工法这两种方法测得的网织红细胞结果经过统计学分 析，Ｐ＞０．０５，两种方法所得结果无显著性差异，但仪器法测定结果的平均变异系数经计算为２．６０％、而手工法为２１．８２％，手工法平 均变异系数明显高于仪器法。结论仪器法与手工法测定网织红细胞结果相关性好，但仪器法精密度高，重复性好，省时省力，适合 大批量标本的快速检测，而手工法观察网织红细胞形态比较直观，可用于对仪器法检测的异常结果的复核。 【关键词】网织红细胞血细胞分析仪新亚甲蓝手工法平均变异系数 ［中图分类号］Ｒ４４６．１１ ［文献标识码］Ａ 网织红细胞（ｒｅｉｆｅｕｌｏｅｙｔｅ，Ｒｅｔ，ｎＥＴ）是介于晚幼红细胞和成 熟红细胞之间的过渡细胞，略大于成熟红细胞（直径８．０—９．５微 米），其胞质中残存的嗜碱性物质ＲＮＡ经碱性染料活体染色后， 形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状沉淀物。网织红细胞白骨髓 释放到外周血液后仍具有合成血红蛋白的能力，约１—２天后，过 渡为成熟红细胞［ 。网织红细胞测定能更真实地反映骨髓红系 的造血水平。因此，检测Ｒｅｔ对于贫血病人的诊治、判断预后均 有重要的参考价值＿２Ｊ。目前大多数实验室采用的是煌焦油蓝或 新亚甲蓝活体染色法计数网织红细胞，但是在临床应用中有诸 多不便，操作比较烦琐，而且容易受人为因素影响。现用 ＣＯＬＴＵＥＲ ＨＭＸ ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ五分类血细胞分析仪和新亚甲蓝手工 法这两种方法检测网织红细胞的值并进行统计学分析，比较两 种方法各自的优缺点，以便于为临床提供更准确的数据，更好地 为临床服务。 １标本来源 我院收治的患者（包括住院和门诊患者）９例，网织红细胞正 常，升高，降低的各三例。 ２材料与方法 ２．１试剂 ２．１．１新亚甲蓝溶液 取新亚甲蓝０．５克，草酸钾１．４克，氯化钠０．８克，加蒸馏水 至１０１￣ａｎｌ，混匀，过滤备用。 ２．１．２全自动血液分析仪试剂 全自动血液分析仪试剂为仪器的配套产品，由相应厂家提 供。 ２．２方法 按美国临床实验室标准化委员会（ＮＣ—ｃｔｓ）制定的方案 ３ Ｊ 取患者标本９例，网织红细胞正常，升高，降低的各三例。每例标 本用仪器法和手工法各做１０次，然后进行统计学分析。 ２．２．１仪器法 使用一次性负压采血器采集患者静脉血２ ｍｌ于ＥＤＴＡ—Ｋ２ 抗凝管中，混匀。然后用ＣＯＬＴＵＥＲ Ｉ－ＩＭＸ ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ五分类全自 动血液分析仪对这９例标本进行检测，检测试剂与质控品均为仪 器配套产品，严格按照操作规程正确操作。 ２．２．２手工法 ①取新亚甲蓝溶液２滴加入小试管中，取末梢血２—＿４滴，混 匀染色３０分钟。 ②用微量吸管取出混合血液推成血片，然后在油镜下计数 １０００个红细胞中网织红细胞数，最后换算成网织红细胞的百分 比形式。 ３结果 见下列三表：（ 为平均值，ｓ为标准差，ＣＶ为变异系数） ９例患者手工法和仪器法所做结果经ｔ检验，Ｐ值均大于０． ０５，两种方法对比无显著性差异，仪器法测定的平均ＣＶ值经计 ——４４一 ［文章编号］１００５—００１９（２０１３）０１—００４４—０２ 算为２．６０％、而手工法测定的平均ＣＶ值为２１．８２％，手工法平均 变异系数明显高于仪器法。 表１网织红细胞正常组数据 表２网织红细胞升高组数据 表３网织红细胞降低组数据 ３讨论 网织红细胞计数手工法国内多采用煌焦油蓝活体染色后显 微镜检查Ｅ ，但煌焦油蓝易附着于红细胞表面，影响辨认，易受 珠蛋白小体、Ｉ－ＩｂＨ包涵体干扰，而ＷＨＯ推荐使用的新亚甲蓝对 ＲＮＡ着色强，试剂稳定，血红蛋白几乎不着色，所以本实验选择 新亚甲蓝试剂作为手工法的染色剂，而不选用煌焦油蓝试剂。 通过以上结果可以看出，两种方法测得结果相关性好，但仪 器法检测用血量少，计数细胞多，平均变异系数明显低于手工 法，所做结果的重复性和精确度较好，操作简单，省时省力，减少 诸多人为误差因素影响。而手工法变异系数大，重复性和精确 度都比较差，准确性也容易受到计数细胞多少，血涂片的厚薄、 细胞是否分布均匀、核糖核酸染色效果好坏及染色温度、染色时 间长短等诸多因素的影响＿５』。 虽然手工法测定网织红细胞可以直观地观察细胞形态而且 无需昂贵的仪器，但其重复性较差，有其使用的局限性；而仪器 法操作方便，结果准确性高，重复性好，避免主观因素的干扰，方 法易于标准化，适合临床大批量标本的快速检测；而手工法观察 网织红细胞形态比较直观，可用于对仪器法检测的异常结果的 复核。两种方法结合使用，可以为临床提供更精确的临床辅助 诊断数据。 参考文献 ［１］刘成玉，罗春丽．临床检验基础［Ｍ］．北京：人民卫生出版 健康大视野 ２０１ ３年１月 第１期① 临床研究 ｕｍｅｎｔ ＥＰ９一Ａ２，２ＯＯ２． 社．２０１２：３５． ［２］ 欧维正，黄进友，苏信斌．网织红细胞参数对贫血的临床诊 断价值探讨［Ｊ］．重庆医学，２ｃ１０６，３５（１８）：１６６１． ［３］ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｌｉｎｅａｒｉｔｙ ｏｆ Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ＰＩ－ｏｃｅ． ｄｕｒｅｓ：Ａ Ｓｔａ—ｔｉｓｔｉｃａｌ Ａｐｐｒｏａｃｈ；Ａｐｐｒｏｖｅｄ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ．ＮＣＣＬＳ ｄｏｃ一 ［４］李筱梅，付秋英，等．２种网织红细胞计数方法的比较［Ｊ］． 临床检验杂志，２００５，２３（２）：１３４． ［５］王永明，王兆宁，王佳，等．温度和时间对网织红细胞计数的 影响［Ｊ］．临床检验杂志，１９９７，１５（６）：３７１． 门静脉高压术后吻合口瘘及胃底坏死的防治对策 徐亦熊柯子君周小燕 武宁县人民医院（江西 武宁３３２３００） ［中图分类号］Ｒ６５７．３ ４ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００５—００１９（２０１３）０１～００４５—０１ 我院在手术治疗门静脉高压症时，常采用联合断流术，该术 要离断胃底贲门周围血管相对困难，特别是处理胃短血管，如果 式临床效果良好，但也存在一些并发症，其中吻合口瘘、胃底坏 死是门静脉高压症联合断流术后较少见并发症，一旦出现，后果 严重且临床治疗复杂，有较高的病死率。２０００年ｌＯ月一２０１０年 ｌ０月我院收治联合断流术后发生的吻合口瘘、胃底坏死病例８ 例，报告如下。 １临床资料 １．１一般资料本组８例，男６例，女２例，年龄３５～６０岁，平均 ４６．５岁。均为择期手术，术前肝功能ＣｈｉｌｄＡ或Ｂ级。术后主要 临床表现：左膈下引流物增多、变混浊或含有食物残渣６例，高热 ６例，间歇性呕吐脓样物２例，有左侧腹膜炎表现３例。均经影 像学检查证实。 １．２治疗方法手术治疗３例：２例见胃底坏死明显，１例行近 端胃切除术，术后再次发生吻合口瘘，经非手术治疗满意，另１例 行全胃切除术，术后死于肝功能衰竭；剩下１例术中未见明显瘘 口，膈下充分引流，肠内营养支持治疗痊愈。其余５例均非手术 治疗：充分引流左膈下及腹腔，积极抗感染、护肝、支持等治疗。 １．３结果死亡２例，均死于腹膜炎引起的中毒、肝功能不全等 多脏器功能衰竭。 ２讨论 门静脉高压症联合断流术后出现的吻合口瘘胃底坏死不同 于单纯的胃肠吻合发生的并发症。它有肝硬化的病理基础，食 道、胃的解剖及生理发生变化，理论上它的发生率更高，治疗上 更为复杂，死亡率高。 ２．１联合断流术后发生吻合口瘘、胃底坏死的原因及预防 ２．１．１食管及胃的血运不良强调断流术的彻底性是防治术后 复发曲张静脉破裂出血的重要环节，而彻底的断流必然过度离 断胃底、体及食管下段的血供，特别ｆ是胃右及胃网膜右动脉存在 变异、病变或手术损伤时，使胃底、体及食管下段血供受到影响。 考虑上述因素，近年来，我们采用了保留胃左动脉的联合断流 术，取得了较为理想的效果。因为血液循环生理是动脉一毛细 血管一小静脉，正常的动脉血供不会导致静脉压力增高，不会增 加术后曲张静脉复发率ｌ１］。并且，保留胃左动脉能有效地保障 胃体、底的血供，彻底的断流不会引起胃底坏死，有力地保障了 吻合口的血运＿２Ｊ。 ２．１．２吻合器的应用问题吻合器在临床上应用多年，吻合器 联合断流术较单纯贲门周围血管离断术术后食管胃底静脉曲张 消失率高，术后再出血率低，长期（４—７年）生存率高。普通使用 吻合器对绝大多数临床医生不存在问题，但是门静脉高压症患 者由于存在食管及胃壁的水肿、增厚以及食管、胃底的曲张静脉 团块，吻合口易发生闭合不全以及肌肉血肿形成。对于这种情 况，我们在机械吻合完成后，环绕吻合口外层用丝线间断缝合浆 肌层８～１２针。 ２．１．３胃壁的损伤门静脉高压症时，由于系膜的水肿、增厚， 脾上极与胃底贴近时更易损伤胃壁。遇此情况时，要及时全层 修补胃壁损伤以及浆膜化。患者如果有脾切除史，由于胃底体 向左膈下及腹壁粘连，分离更容易引起损伤，特别是多处损伤， 修补有困难，可考虑行近端胃切除手术。 ２．１．４膈下感染门静脉高压症联合断流术后膈下感染有一定 的发生率，特别是患者年龄大、合并糖尿病等高危因素时更易发 生。当然，断流时切除脾脏、解剖不精细、损伤胰尾引起胰瘘也 是主要原因之一。针对上述情况，术中左膈下应预防性放置双 腔引流管，保持引流通畅。 ２．１．５术后胃潴留 断流术后胃迷走神经离断，胃排空存在一 定的障碍，术后无有效的胃肠减压，或进食过早，均可造成胃内 张力过高，影响胃的血运及吻合口的安全。为减少胃潴留，术中 保留迷走神经前干或加幽门成形术可能是有益的。 ２．２联合断流术后吻合口瘘、胃底坏死的治疗 ２．２．１全身营养支持针对患者消化道连续性不完整，消化液 丢失多的特点，肠内营养是必需的。我们认为一旦诊断为吻合 口瘘或胃底坏死，在胃镜或介入下放置空肠营养管进行肠内营 养是非常重要的，可有效防止患者水、电解质紊乱以及给予足够 的营养支持。 ２．２．２充分有效的引流瘘口有效的引流，不仅可减少消化液 对周围组织侵蚀破坏，使感染局限，而且有利于形成管状瘘，引 流管拔出后可自行愈合。我们认为，早期发生的瘘，不容易局 限，如果术中未放置有效引流，应及时采取有效手段放置双腔引 流管进行冲洗负压引流。 ２．２．３全身抗感染及护肝治疗瘘口消化液的污染和侵蚀易造 成腹腔内感染并形成脓肿。在局部引流通畅的情况下，应全身 给予强有效的抗生素，尽可能根据细菌培养加药敏试验选择抗 生素。肝硬化门静脉高压症患者往往肝功能有损害，全身抵抗 力以及免疫力受到影响，应积极护肝治疗，并可多次输新鲜血浆 以提高抗感染能力及纠正低蛋白血症，促使瘘口的愈合。 ２．２．４再手术问题联合断流术后出现吻合口瘘、胃底坏死，早 期再手术企图一期切除坏死胃壁、修补瘘口十分困难。由于吻 合口瘘、胃瘘时消化液及脓液的侵蚀，周围组织广泛炎症、水肿， 术后易再次发生瘘。患者本身有肝硬化的基础，其机体已处于生理 极限状态，再次耐受较长时间手术会进一步加重内环境紊乱，不利于 患者安全度过急性反应期，甚至导致多器官功能衰竭而死亡。我们 认为，如果吻合口瘘、胃瘘发生较早，腹膜炎及中毒症状严重，应及时 放置有效引流及空肠营养管即可，避免更大手术。 参考文献 ［１］ 姜凯，于冠君，周岩冰，等．对断流术治疗食管静脉曲张破裂出 血几个问题的商榷［Ｊ］．肝胆外科杂志，２００３，１１（２）：１５５—１５６． ［２］黄洁夫．腹部外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１：１２４０ 一】２９２． －—－——４５－－－——