特种设备管理台账90720

特种设备使用变更申请表

使用单位名称：

设备名称 使用证号 注册代码 变更项目 □安全状况变化 使用地点 有关说明 □改变用途： □改变介质: □改变使用参数: □安全等级变化： 停用原因： 预计停用时间: 设备封存情况： 新安装地点： 拟过户单位： 停用时间: □停用 □移装 □过户 □报废 □重新启用 启用时间: 重新检验情况： □使用证 □检验报告 □注册表 □其他资料 （章) 经办人： 年 月 日 （章) 经办人: 年 月 日 提交的有关资料 使用单位意见 登记机构意见 注：多台设备可另加附页

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特种设备定期检验申请表

我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满,根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验.

特种设备定期检验计划明细表（共 页)

序号 单位内部 编号 检验有效期 计划检验日期 设备名称 注册代码 填报人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码：

＊*＊*＊＊＊*公司（公章） 年 月 日

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特种设备管理台账

＊＊＊＊＊公司特种设备安全管理台账

单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员： 特种设备:锅炉 台，压力容器 个,场（厂）内专用机动车辆 辆,起重机械 台,电梯 台,压力管道 个单元、 条、 m 。

单位内部编号 序设备注册号 代码 使用证编号 设备名称 型号 使制造用单位状名称 态 设备出厂检验单地编号 位 点 检验日期/下次检验日期 安全管理 档案号 人 员 填表人：_______ 填表时间:__________ 共 页 第 页

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特种设备管理台账

＊**公司特种设备作业人员管理台账

单位名称: 安全管理部门: 安全管理人员: 序姓名 号 性身份证号 别 所在车间 资格证号 持证项目 有效期 复审记录 填表人:_______ 填表时间：__________共 页,第 页

安全阀管理台账

单位名称: 安全管理部门: 安全管理人员:

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安装位置制造 出厂 规格 公称 安装 序名称 最高号 单位 编号 型号 压力 位置 工作压力 填表人： ______ 填表时间:__________共 页,第 页

整定 校验 校验 压力 单位 日期 校验 报告编号 下次校使用状态 验日期 第 5 页

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特种设备安全技术档案

单位名称: 设备名称: 设备型号： 注册代码： 档案建立日期： 归档号： 建档人：

目 录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 文 件 名 称 随机资料（由设备制造方和安装方提供） 特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理) 特种设备定期检验记录（附表1) 检验合格报告(特种设备监督检验所出具) 页码 日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定） 安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯 限速器、力矩限制器等)定期检验记录（附表2） 安全附件校验、检验报告 保养维修记录（附表3，电梯的日常维保记录由维保 单位提供，使用单位保存维保记录） 第 6 页

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9 设备运行故障和事故记录(附表4） 第 7 页

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特种设备定期检验记录 设备注册代码 使用证 设备名称（型编号 号） 出厂编号 单位内部投用日期 编号 安装地址 使用状态 定 期 检 验 记 录 下次检验日检验日期 期 检验情况记录 检验报告编号 检验结论 检验单位 检验员 备注 第 8 页

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安全附件定期检验记录

所属特种设备名出厂编号 称（型号） 所属特种设备出厂编号 安全附件安装位置 安全附件名称 型号 使用状态 定 期 检 验 记 录 下次检 检验日期 验日期 检验情况记录 检（校）验报告 编号 检验员 检验结论 检验单位 备注 第 9 页

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特种设备保养维修记录

设备名称（型号）： 所在地点： 保养日期 保养维修内容 维修单位 维修人员 设备管理人员 第 10 页

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特种设备运行故障和事故记录

使用设备注证编册代码 号 日 期 设备名称(型号） 出厂 单位内投用 使用状安装地址 态 编号 部编号 日期 记录人 备注 故障/事故记录 第 11 页

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＊*＊＊＊*＊＊公司特种设备安全自行检查表（ 月份） 安全检查时间： 年 月 日— 月 日

存在问题序检查项检查记录 (可另附号 目 页) 使用登在用设备数量 台，已办理使用登记 台，未 1 记 登记设备 台。 定期检在检验有效期内数量 台，超期未检数量 台 2 验 作业人持证人员是否满足要求：□是 □否；未持证 3 员 上岗人数 人 安全教是否定期对本单位职工进行安全培训教育： 4 育 □是 □否 管理机 安全管理机构是： 。 5 构及人安全管理人员:专职 人,兼职 人.持证 人. 员 是否逐台建档：□是 □否;是否专人管理: 安全技□是 □否； 6 术档案情况 7 8 9 10 11 维护保养 安全管安全管理制度是否建立：□已制定 □未制理责任定；是否建立特种设备使用安全管理责任体制度 系和岗位安全责任制:□是 □否 操作规特种设备操作规程是否上墙悬挂：□是 □程 否， 应急预是否编制了可行的应急预案:□是 □否;救案及演援装备是否齐全:□齐全 □不齐全;是否进练 行救援演练并有记录:□是 □否 安全附是否能够安全使用:□是 □否;锅炉压力容件及安器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书第 12 页

档案是否完善：□是 □否 □按规定维护保养 □未按规定维护保养

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全保护或标记：□是 □否;相关保护装置和报警装装置 置良好:□是 □否. 设备运行（水位、压力、温度、载荷)是否在 现场运12 许可范围内：□是 □否;是否及时真是填写行 运行记录：□是 □否。 对设备定期检验、自行检查、操作保养中发 现的问题以及政府有关部门检查中提出的问隐患治13 题是否全部按规定完成了整改： 理 □是 □否。 其他检 14 查情况说明 发现问题的 整改计划和措施 (可附材料) 特种设备安全管理 负责人签名： 检查人员签名： 第 13 页

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特种设备隐患管理台账

单位名称: 安全管理部门: 安全管理人员:

登记整改措施及时间 整改时限 整改 处理情况 责任人 确认人/时间 序号 隐患名称及描述 来 源 备注 第 14 页

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特种设备运行故障和事故记录

单位名称： 管理部门： 设备名称 使用证号 内部编号 注册代码 故障（事故）性质及经过 故障(事故)原因 管理人员 记录日期 第 15 页

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特种设备运行故障和事故记录汇总表

单位名称: 管理部门： 安全管理人员：

内部 设备注册代码 编号 故障/事故记录 记录人 序日期 号

设备 型号 名称 出厂编号 第 16 页